URZĄD MIASTA MARKI

Wniosek o nadanie medalu za długoletnie pożycie małżeńskie

  1. DANE WNIOSKODAWCY 1)

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie Imię
    • PESEL (jeśli nadano)
    • Kod pocztowy
    • Miejscowość
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Nr telefonu

      nieobowiązkowo

  2. DANE PEŁNOMOCNIKA 1)

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • Adres do korespondencji

      2) Należy wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji Wnioskodawcy jest inny niż wskazany powyżej. W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika należy wskazać adres doręczeń do pełnomocnika.

  3. TREŚĆ WNIOSKU

    • Data zawarcia małżeństwa
    • Nazwisko mężczyzny
    • Imię mężczyzny
    • Drugie imię mężczyzny
    • Poprzednie nazwisko mężczyzny
    • PESEL mężczyzny
    • Data urodzenia mężczyzny
    • Miejsce urodzenia mężczyzny
    • Imię matki mężczyzny
    • Nazwisko rodowe matki mężczyzny
    • Imię ojca mężczyzny
    • Obywatelstwo mężczyzny
    • Miejsce zameldowania mężczyzny na pobyt stały
    • Nazwisko kobiety
    • Imię kobiety
    • Drugie imię kobiety
    • Poprzednie nazwisko kobiety
    • PESEL kobiety
    • Data urodzenia kobiety
    • Miejsce urodzenia kobiety
    • Imię matki kobiety
    • Nazwisko rodowe matki kobiety
    • Imię ojca kobiety
    • Obywatelstwo kobiety
    • Miejsce zameldowania kobiety na pobyt stały