URZĄD MIASTA MARKI

Wniosek o wpisanie do polskiego rejestru stanu cywilnego zagranicznego aktu urodzenia

  1. DANE WNIOSKODAWCY 1)

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie Imię
    • PESEL (jeśli nadano)
    • Kod pocztowy
    • Miejscowość
    • Ulica
    • Nr domu
    • Nr lokalu
    • Nr telefonu

      nieobowiązkowo

  2. DANE PEŁNOMOCNIKA 1)

    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • Adres do korespondencji

      2) Należy wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji Wnioskodawcy jest inny niż wskazany powyżej. W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika należy wskazać adres doręczeń do pełnomocnika.

  3. TREŚĆ WNIOSKU

    • Imię
    • Nazwisko
    • Stopień pokrewieństwa
    • Numer aktu
    • Data sporządzenia aktu
    • Miejsce sporządzenia aktu
    • Nazwisko
    • Imię
    • Drugie imię
    • Płeć
    • Data urodzenia
    • Miejsce urodzenia
    • Nazwisko mężczyzny
    • Imię mężczyzny
    • Drugie imię mężczyzny
    • Nazwisko rodowe mężczyzny
    • Data urodzenia mężczyzny
    • Miejsce urodzenia mężczyzny
    • Miejsce zamieszkania mężczyzny w chwili urodzenia dziecka
    • Nazwisko kobiety
    • Imię kobiety
    • Drugie imię kobiety
    • Nazwisko rodowe kobiety
    • Data urodzenia kobiety
    • Miejsce urodzenia kobiety
    • Miejsce zamieszkania kobiety w chwili urodzenia dziecka

  4. OŚWIADCZENIE

    • Proszę o zastosowanie polskich znaków diakrytycznych